入校希望者紹介 普通自動車及び自動二輪車の免許取得をお考えの方をご紹介下さい。 ご紹介頂いた方が教習を開始されましたら、 四輪：５千円／二輪：３千円のお礼をさせて頂きます。 下記フォームの項目に必要事項をご記入の上、確定してください。 送信前に記入内容をご確認下さい。 ※限定解除審査、ペーパードライバー、仮免入所は対象外です。 ※紹介者御本人を紹介は出来ません。ご家族の紹介でも入校希望者紹介が適用されます。 ※紹介料につきましては紹介者御本人によるお受け取りに限らせて頂きます。代理の方による受け取りは出来ません。 入校希望者紹介時の際お預かりするお客様の情報は当校プライバシーに則って厳重に管理いたします。 →プライバシーポリシーへ ※は必須項目です。 あなたの情報 あなたのお名前※ 　例）市岡　花子 (全角) フリガナ※ 　例）イチオカ　ハナコ (全角カナ) あなたのご住所※ 〒 　例）558-0011 (半角数字) ▼都道府県 北海道 青森県 岩手県 宮城県 秋田県 山形県 福島県 茨城県 栃木県 群馬県 埼玉県 千葉県 東京都 神奈川県 新潟県 富山県 石川県 福井県 山梨県 長野県 岐阜県 静岡県 愛知県 三重県 滋賀県 京都府 大阪府 兵庫県 奈良県 和歌山県 鳥取県 島根県 岡山県 広島県 山口県 徳島県 香川県 愛媛県 高知県 福岡県 佐賀県 長崎県 熊本県 大分県 宮崎県 鹿児島県 沖縄県 　 （市町村名／番地） 　 （ビル名　等） E-mail※ ※半角英数で正確にご記入下さい。 あなたの電話番号※ 例）06-6573-1477 入校希望者の情報 入校希望者のお名前※ 　(全角) フリガナ※ 　(全角カナ) 入校希望者のご住所※ 〒 　例）558-0011 (半角数字) ▼都道府県 北海道 青森県 岩手県 宮城県 秋田県 山形県 福島県 茨城県 栃木県 群馬県 埼玉県 千葉県 東京都 神奈川県 新潟県 富山県 石川県 福井県 山梨県 長野県 岐阜県 静岡県 愛知県 三重県 滋賀県 京都府 大阪府 兵庫県 奈良県 和歌山県 鳥取県 島根県 岡山県 広島県 山口県 徳島県 香川県 愛媛県 高知県 福岡県 佐賀県 長崎県 熊本県 大分県 宮崎県 鹿児島県 沖縄県 　 （市町村名／番地） 　 （ビル名　等） 入校希望者の電話番号※ 年齢※ 歳 性別※ 男性 女性 取得希望免許は？ （複数選択可）※ 普通免許（MT） 普通免許（AT） 普通二輪（中型） 大型二輪ＭＴ 普通二輪（小型） 二輪ＡＴ（小型） 二輪ＡＴ（中型） 大型二輪ＡＴ ※アンケート(任意回答) 駅等でオリックスドライビングスクール弁天町のチラシ等を貰った事はありますか？（複数選択可） チラシ ティッシュ パンフレット その他配布物 メッセージがあれば お知らせください (ご質問は、お問い合わせよりお願い致します) プライバシーポリシー リンク集 サイトマップ